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保险案例
一字吞掉十万金买保险时千万看清免赔条款
来源:网络整理 时间:2019-06-16 06:03浏览量:

  最近媒体披露了这样一个保险理赔案件,颇值得玩味:

  1998年,邱先生帮母亲办理了一份重大疾病商业保险,保额10万元。后邱妈妈查出有早期胰腺癌,按照之前投保的重大疾病商业保险条款,如果邱妈妈身患癌症,可以在住院的时候申请住院以及手术津贴,于是邱先生找到保险公司。保险公司的业务部门张经理告知邱先生这种情况不能赔偿,并拿出邱妈妈的保单,指着上面清清楚楚地条文,对癌症(胃癌

  、肝癌、骨癌、咽喉癌、鼻癌等)进行保险,张经理进一步解释道:“等”的意思是只包括“等”字之前的癌症,即列举的五种癌症,这五种之外的就不包括了,你母亲查出的早期胰腺癌情况就属于这五种之外的情形,请理解本公司难以受理你的索赔申请。

  这话虽说得客气,但语气是斩钉截铁,不容商量。邱先生听后瞠目结舌,一直以来,他以为“等”字的含义是除了前面列举的还包括未列举的,一时竟无言以对,闷在胸口,如同哑巴吃黄连。

  其实发生这样的案件,应该说是一个历史遗留问题。在九十年代中、后期的重大疾病商业保险条款内容,概念不清,定义不明,比比皆是,其潜在可能引发的争议已经逐渐被时间所消化。然而邱妈妈的案例虽是个别,但并不少见。问题的关键是对于重大疾病(癌症)的范围保险条款有没有概括清楚,即保险公司对这份保单承担的责任范围有没有界定清楚?而保险公司的张经理是随意解释,误导被保险人,还是持之有据,言之成理?

  首先从语意表达上说,加“等”字的一般是同等之类,不便尽述,而只要如同前举,便一体包括,比如泰山、黄山、庐山等名山大川,自然名山大川不止泰山、黄山、庐山,华山、衡山也是名山大川。但如果列举后再明确限制,此时“等”字就作为语气词,不能再行延伸,如“由京、津、沪三个直辖市分别举办……”,那就仅指这三个直辖市,就不包括渝(重庆)这个直辖市。

  而本案对癌症以列举加“等”的方式来表达,并未加以限制,即没有以“保险范围是癌症(胃癌、肝癌、骨癌、咽喉癌、鼻癌等五种)”,未以“五种”来加以限制,通常理解自然包括胰腺癌等癌症。而对这个关键词语的解释发生争议的责任,当然是保险条款含义不明,发生歧义。

  这种情况在现在已经有效的避免了,看看今天的重大疾病保险条款,对重大疾病都作了明确的定义,确定其内涵和外延。如太平洋保险的重大疾病保险条款,对恶性肿瘤的界定是:“……凡经病理检验确定,符合国家卫生部门公布的“国际疾病伤害及死亡分类标准”,归属于恶性肿瘤的疾病。除以下疾病外,均属于本保险责任范围:1、第一期何杰金(HODGKIN)氏病;2、慢性淋巴性白血病;3、原位癌;4、恶性黑色素瘤以外的各种皮肤癌。”

  又如平安保险2002年10月经保监会核准备案的《附加定期男性重大疾病保险条款》中,对严重恶性肿瘤的定义是:“以不可控制的恶性细胞生长和扩散以及组织浸润为特征,经组织病理学检验确定符合国际卫生组织公布的‘国际疾病和死因分类’标准归属于恶性肿瘤之疾病。”但以下疾病除外:1、第一期何杰金(HODGKIN)氏病;2、慢性淋巴性白血病;3、原位癌;4、恶性黑色素瘤以外的各种皮肤癌;5、早期前列腺癌。

  被保险人患艾滋病或感染艾滋病病毒期间,本项责任除外。”

  这些条文的特点,第一,定义清晰。第二,分别以国家卫生部门公布的“国际疾病伤害及死亡分类标准”与国际卫生组织公布的“国际疾病和死因分类”标准为依据,具有权威性。第三,将排除保险责任的一一明确列举。

  那么,对于本案邱妈妈的胰腺癌,保险公司应不应该承担保险理赔责任呢?只要读一读保险法第三十一条的规定,应该是可以得出明确的结论的:“对于保险合同的条款,保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时,人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释。”

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