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山东省医保局曝光16起保险诈骗典型案例 打击欺诈骗保显现成效
来源:网络整理 时间:2019-08-11 04:16浏览量:

  记者从山东省医疗保障局获悉,截至2019年7月15日,山东省医保局共检查定点医药机构51889家、占定点医药机构总数的79.26%;其中,约谈整改5747家,通报批评829家,暂停医保服务协议1264家,解除医保服务协议855家,行政处罚123家,移交司法机关5家,追回医保5421.49万元,全省打击欺诈骗保取得了一定成效、形成了一定震慑。

  山东省医保局认真贯彻全省“担当作为、狠抓落实”工作动员大会精神,把加强医保基金监管作为首要职责,部署开展了打击欺诈骗保专项治理,加大工作力度、健全工作机制、完善工作制度,推进医保基金监管工作常态化规范化制度化。3月29日,省、市、县三级同步举行集中宣传月启动仪式,开展了为期1个月的打击欺诈骗保集中宣传月活动,推出并广泛宣传定点医疗机构“十不准”、零售药店“五不准”、参保人员“四不准”,部署定点医药机构进行自查自纠。各级医保部门按照定点医药机构检查、举报线索复查、智能监控三个“全覆盖”的目标要求,全面排查辖区定点医药机构违法违规违约行为。

  山东省打击欺诈骗保虽然取得了一定成效、形成了一定震慑,但欺诈骗保行为是长期以来形成的医疗乱象,要彻底解决并非一日之功!必须坚持不懈、久久为功,坚持标本兼治、源头治理,形成部门合力,坚持多措并举、建立长效机制。5月23日《问政山东》曝光的菏泽两家民营医院虚假住院骗保的问题,7月26日《问政山东回头看》又曝光的威海两家公立三甲医院违规收费的问题,充分暴露出医疗机构欺诈骗保长期以来根深蒂固、带有一定的普遍性,制度不健全、管理不严格、监管不到位是根本原因。为彻底整治医疗乱象、维护医保基金安全,省医保局坚持举一反三,整点带面,点面结合,第一时间督导查办曝光问题,及时部署调整打击重点,持续维护医保基金安全。

  据悉,针对《问政山东》曝光问题,6月6日山东省医保局印发《山东省打击欺诈骗保“风暴行动”工作方案》,决定自6月11日开始,省、市两级同步开展为期一个月的打击欺诈骗保“风暴行动”。“风暴行动”期间,省医保局组成了6个检查组,各市、县(区)医保局克服机构改革还未完全到位、人员少、条件有限等困难,集中力量攻坚查办,对医疗机构设立资质、人员执业资格、医疗设备审批手续和医保定点协议落实情况,以及是否诱导住院、介绍病人返现回扣,是否虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、串换药品、耗材和诊疗项目,是否挂床住院、冒名住院、虚假住院、无指征住院、低标准入院,是否超标准收费、不合理收费等8个方面重点问题展开全面检查。针对《问政山东》节目曝光问题,菏泽市以市委、市政府名义印发了《关于建立医疗保障基金监管长效机制的意见》,综合运用协议管理、智能监控、网格化监管、第三方评估等方式,将人防、物防、技防相结合,有序、有力、有效地把医保基金开支纳入监管范围。淄博市建立了市县垂直管理的医保监管执法体制、济宁市在全省率先成立了专职的基金监督检查队伍。全省各市县医保部门积极创新监管方式,采取集中稽查、突击暗访和区县之间交叉检查等方式,加大对定点医疗机构的检查频次和力度。

  《问政山东回头看》再次曝光了威海两家公立医疗机构涉嫌过度医疗、违规收费等问题,又一次提出了警示,虽然开展了一系列打击欺诈骗保行动,但医疗乱象根深蒂固、欺诈骗保问题由来已久,多发易发势头仍未得到根本解决,维护医保基金安全的任务仍然十分艰巨。打击欺诈骗保既是一场遭遇战、阻击战,也是一场攻坚战、持久战,必须标本兼治、源头治理,持续发力、久久为功。根据《问政山东回头看》节目曝光问题,结合欺诈骗保违法行为的新趋势、新走向、新特点,经山东省医保局研究,决定在前期“风暴行动”的基础上,全省开展为期三个月的新一轮打击欺诈骗保专项行动,重点突出“四个延伸”。在查处对象上,由基层医疗机构、民营医疗机构向公立二级及三甲医疗机构延伸;在查处内容上,由过去挂床住院、 虚假发票等易发现、易检查的骗保行为向串换药品、违规收费、过度检查、虚增诊疗项目,以及未经许可配置使用大型医用设备套取基金等技术性、隐蔽性强的骗保行为延伸;在查处方式上,由单一部门稽核检查向多部门联合执法检查延伸;在查处手段上,由线下人工审核向线上智能监控延伸,促进医保基金监管工作向纵深发展,切实维护医保基金安全。

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