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保险案例
又一起拒赔闹剧落幕,这家保险公司犯啥事了?
来源:网络整理 时间:2019-08-12 00:05浏览量:

昨天看到一个新闻,情节有些狗血,不吐不快。

如果不仔细看整个过程,这个故事的梗概似曾相识,只不过换了主人公而已。

武汉一位50多岁的刘女士买了20万保额的防癌险,两年后罹患了肺癌,向保险公司索赔,保险公司拒赔。于是,刘女士将保险公司告上法庭,法院判决保险公司赔偿20万元。

你看,这又是一个标准的开骂贴呀!还等啥,开骂呀!

如果对保险完全不懂的人,看到这种新闻一定会认为是保险公司偷奸耍滑,包括浮生君自己在内,十年前的我也会这样认为。

法院都判了保险公司赔付,说明就是保险公司的问题呀!

但如果我们仔细看事情的经过,就会发现事情并非这么简单。

一、事情的详细经过

说起刘女士购买保险的契机,来源于2015年1月的一次住院治疗,当时刘女士出院时被诊断为"左肺继发性肺结核,支气管结核,肺部肿瘤性病变待排"。

刘女士十分担心,又前往武汉多家医院进一步诊断,临床检查排除了肺癌。

但经过这一次疾病经历之后,刘女士萌发了买保险的念头,所以在2015年7月通过互联网购买了一份老年防癌险,等待期180天。

但在这之后,刘女士病情日渐加重,并在2017年2月确诊患上了肺癌。

刘女士向保险公司提出索赔申请,保险公司在理赔调查中发现刘女士2015年1月的治疗情况没有如实告知,尤其是"肺部肿瘤性病变待排"会严重影响到承保结果,因此拒绝赔偿。

刘女士投保时未如实告知

2018年2月,刘女士将保险公司告上法院。历时一年,法院于近日开庭审理,刘女士称投保时虽然有健康问题询问,但是没有业务员向自己细致询问,自己并不知情。

法院则以电子保单上刘女士并未在被保人栏目签名为由,称保险公司无法证明对投保人的病情进行了主动询问,未尽到询问义务,因此判决保险公司赔偿20万元。

二、保险公司拒赔是否合理?

实话说,这个理由让浮生君有些哭笑不得。

要知道,刘女士购买的是互联网保险,并没有和业务员的直接接触,根据健康询问来如实回答是投保人的义务。

根据《保险法》第16条规定,"投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。"

《保险法》第16条相关规定

那刘女士2015年1月的那次住院,是否足以影响到保险公司做出的承保决定呢?

浮生君之前说过,临床医学和保险医学是两个分支,看待疾病的角度是不同的。

临床医学看的是当前的状态以及如何控制。刘女士在出院后进一步诊断排除了肺癌的可能,这个诊断代表的只是当时的状态。

保险医学看的是这个疾病未来发展的最终可能。如果疾病会增加被保人未来罹患重疾的概率,但保险公司愿意承保下来,那么可能会加费;如果该疾病的风险保险公司认为无法承担,那么就会除外责任;如果疾病的发展状态还不太明确,需要进一步观察再决定,那么就会被延期;如果该疾病在未来引发系统性重疾的可能性很高,那么保险公司就会直接拒保。

临床医学和保险医学关注重心不同

我们先看刘女士诊断出的左肺继发性肺结核,一般而言,如果服用抗结核药物超过半年,停用抗痨药物超过一年,并且已经痊愈无复发,且未引起其他并发症,那么还是可以标体承保的。刘女士的情况并不符合,如实告知的话,延期或拒保的可能性大。

更为严重的是肺部肿瘤性病变待排,我们可以随意找一个互联网重疾险的智能核保试一下,都是拒保的结论。


所以,刘女士未告知的病情的确达到了影响保险公司作出承保决定的程度。而且在2017年2月确诊肺癌之时合同成立未超过两年,两年不可抗辩并未生效

从这个角度看,保险公司作出拒赔决定是合理的。

至于法院提出刘女士并未在电子保单被保人栏目签名的理由就更为牵强了。要知道这是一份互联网保险,非线下纸质投保单投保,电子保单上本来就没有被保人签名的

如果这个理由成立的话,所有的互联网保单都没法活了,因为都没有被保人签名。

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