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保险案例
福建省医保局传递11起医保基金背法背规案例
来源:网络整理 时间:2019-11-04 02:02浏览量:

  福建省医保局近日传递11起医保基金背法背规案例。记者得悉,这些案例首要触及非医保药品串换药品、超执业规模展开诊疗办事、反复收取用度、盗用别人医保卡盗刷医保基金、非医保病种欺骗医保基金、过度医治等背法背规行动。

  1、福清市江镜镇城坂村卫生所担任人何某某在村所his零碎内设置了29种药品和静脉滴注模板,按照患者救治环境,将医保目次内药品、耗材和非医保目次药品、耗材往模板上药品串换。2019年1月1日至6月25日间,涉嫌欺骗医保基金共12.3万元。福州市医保部分按照《福州市职工根基医疗保险定点医疗机构办事和谈》划定,追回上当医保基金12.3万元,赐与福清市江镜镇城坂村卫生所消除办事和谈、法定代表人何某某移送公安部分处置。

  2、2014年至2018年,上杭县西医院章某蓉操纵担负门诊免费员的职务便当,屡次利用该院病人游某华的医保卡为亲戚、伴侣及现金结算的患者停止结算,前后欺骗医保基金11万。2019年6月14日,医保部分追回章某蓉套取的医保基金11万,并将该案件移送市纪委监委处置。

  3、厦门同安东海门诊部超执业规模展开生化类、免疫类查验项目,超级级展开宫颈瘜肉切除术等项目,外科医师跨科停止西医医治及放射科操纵,口腔科背规从事诊疗,触及背规医保用度52.74万。厦门市医保中间遵照划定对该院间断医保收集接进,暂停基金预拨付。所涉分歧理医保用度惩罚计52.74万不予结算。该门诊部外科大夫何某某存在超办事规模供给医疗办事的背规行动,按照划定,赐与医保信誉记7分。

  4、连城县童某某饮酒时与别人产生吵嘴受伤,救治时却以本身失慎摔倒进院,隐瞒内伤真实缘由,归入医保抵偿规模。本地医保部分查询拜访核实,童某某存在不该由医保付出却报销医保用度的骗保行动,当即追回其救治于龙岩市第二病院的医保报销金额12521.4元,同时将该案件移送公安部分处置。

  5、漳浦锐光病院经由过程编码套用免费、分化免费和过度医治、分歧理诊疗行动,触及分歧理医疗用度总计145553.04元。漳州市医保部分按照和谈相干划定,追回和拒付上述背规用度,并催促该院停止周全整改。

  6、泉州鲤城嘉应病院多收床位费、住院诊查费、套用其他项目免费,触及医保背规基金50560.7元,此中中药熏蒸医治确认单、逐日康复医治确认单缺掉等不标准题目,触及背规金额481元。泉州市医保部分根据和谈划定,追回医保背规资金50560.7元,并对医治确认单缺掉等题目收取3倍背约金共1443元;约谈病院担任人,依照“三函两牌”办理划定,发放“黄牌”以示鉴戒。同时对触及卫健等部分办理的题目停止移交处置。

  7、平潭精力病防治院对持久住院病人打点收支院结转前后反复停止他杀风险测评和进犯风险测评查抄,触及背规金额19341元;超声科医师未经本地卫计部分注册,展开超声查抄等环境,触及医保背规基金118182.40元。平潭医保部分根据和谈划定,追回医保背规资金137523.4元;约谈病院担任人,责令其对背规行动停止期限整改。

  8、福安市参保职员缪某,2018年因交通变乱两次在闽东病院住院救治,以摔伤为由申报城镇职工根基医疗保险,对交通变乱落第三方责任忌讳不提,共报销医保基金32240.13元。2019年8月7日,福安市医保办理部收到罗源县人平易近法院《关于缪某交通变乱的判决书》和《发出医保兼顾基金的建议函》。罗源县人平易近法院鉴定缪某此次受伤属交通变乱,存在第三方责任,不属于社会医疗保险的保证规模,建议发出不妥取得的医保兼顾基金32240.13元。福安市医保办理部当即启动追偿法式,于2019年8月29日追回医保基金32240.13元。鉴于参保人缪某隐瞒交通变乱内伤现实,其行动已涉嫌讹诈骗保,福安市医保办理部已移送公安部分。

  9、永安宏泰西医门诊部、建南社区卫生办事站、后溪洋社区医养连系卫生办事站、仁济中医外科门诊部、新安社区卫生办事站、将军山社区卫生办事站、马鞍社区医养连系卫生办事站、五四社区卫生办事站、南门西医门诊部等9家定点医疗机构将非药品或非中药饮片变换成中药饮片结算,无西医诊断或症型滥开中药处方,共触及背规金额65万元。三明市医保部分按各涉案医疗机构触及的金额,予以3倍追缴,总计195万,暂停各涉案医疗机构中药饮片结算营业三个月,要求停止整改,并暂停背规大夫的医保处方权3个月。

  10、莆田平易近族病院经由过程赠予小礼品、收费食宿等体例引诱参保人到院体检,经由过程下降进院指征收治病人住院。莆田市医保部分查实该院以上背规题目,扣回该院背规医保基金16223.21元,并扣减6%的医保办事包管金,同时按划定暂停该院医保定点办事和谈七个月。

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