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保险案例
泉州通报9起违约违规使用医保基金典型案例
来源:网络整理 时间:2019-11-08 16:35浏览量:

“挂床”套取新农合基金 为参保人刷社保卡买香菇

日前,记者从泉州市医保局获悉,该局通过构建“强化组织领导、创新监管制度、多部门综合监管、上下协作联动”的医保监督管理机制,创新性运用“三函两牌”常态化监管措施,查处了一批违约违规使用医保基金案件,并通报9起典型案例。

惠安惠光眼科医院的部分医生,从2012年至2016年,多次以伪造参合人员住院治疗手续和冒用“新农合”参合人员身份为非参合人员办理住院治疗手续等手段,骗取国家医疗补贴。医保部门按照《泉州市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》第六十八条、第六十九条规定,追回该院骗取的新农合补偿金96311.07元,按违规费用的四倍即385244.28元扣除服务质量保证金;暂停该院医保定点服务3个月;暂停刘某某、庄某某、吕某某三位医生医保处方权一年,取消杨某某医保医生的资格。该院负责人被依法追究刑事责任。

鲤城区明新华侨医院存在降低入院标准收治病人,超医保限制范围用药等行为。医保部门按照相关规定对该院追回违规使用的基金44188.23元,依协议扣除违约金3676.47元;暂停该院内科医保定点服务6个月。

福建康佰家大药房连锁有限公司泉州丰泽新村分店违规为参保人套刷社保卡购买香菇等,医保部门按照规定暂停该药店医保定点服务6个月。

福建省民心医药连锁有限公司洛江祥光分店为已被暂停医保网络权限的药店代刷社会保障卡。医保部门按照规定终止该药店医保定点服务协议。

南安市金淘益寿堂药店存在替非医保定点零售药店(霞美益寿堂药店)代刷社保卡及“进、销、存”台账不符的问题。医保部门按照规定终止该药店医保定点服务协议。

惠安惠兴医院2014年7月28日至2016年7月间,多次以“挂床”等手段违规套取新农合基金。医保部门按照相关规定,按违规费用的三倍即961454.01元扣除保证金,暂停医保定点服务1个月。

鲤城新世纪医院存在降低住院标准收治病人,超医保限制范围用药,部分病人过度检查、过度治疗,个别外伤性疾病未进行确认审批,部分诊疗项目多收费等行为。医保部门按照相关规定对该院追回违规使用的基金46061.78元,依协议扣除违约金18698.94元;暂停该院内科、中医科医保定点服务9个月;暂停洪某、孟某某、聂某、陈某某、张某某、马某某、陈某等7人的医保医师处方权9个月。

泉港博康眼科医院部分住院患者无诊治时病历记录;病历中同一手术医师签名不一致;聘请未在卫健行政管理部门注册、备案的医师温某某开展诊疗活动。医保部门按照规定对该定点医疗机构出具红牌监管措施,暂停医保定点服务3个月,拒付涉及的不合理医保基金支出39194.74元。

石狮市灵丰医药有限公司金汇分店存在销售没有处方的处方药品、留存参保人员的社会保障卡、将日用品等套用其他项目刷卡结算、无药师在岗销售处方药等问题。医保部门按照规定终止该药店医保定点服务协议。(记者 许奕梅)

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