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保险理赔调查员眼中的骗保案
来源:未知 时间:2019-01-03 11:25浏览量:
保险理赔调查员眼中的骗保案
 

两个月前,一个天津男人涉嫌在泰国的酒店里将妻子的头按进泳池里。案发后,父亲在他新房的被子里找到了4张定期寿险保单,保额逾千万。被保险人是男人的妻子,受益人和投保人均是他自己。如果妻子在合约期内,因意外或疾病身故、残疾,这个男人将获得巨额赔付。

对于数千公里外的吴文兵而言,这样的消息在他12年的从业生涯中不算新鲜。这位刑侦专业出身的理赔调查员和他的同行见过各种涂满欲望的故事:车主联合修理厂的职工制造道路事故,伪造交警事故认定书骗保;负债累累的父亲为给儿子留下手术钱,亲手策划了自己的死亡,让人把塑胶袋套在头上,在公园的角落窒息死去;一对父母为了20万,将8岁的女儿从山坡推了下去。

吴文兵们所做的,是揭开盅盖。他们大多受雇于保险公司或第三方调查机构,有些具有医学或法学专业背景。一旦保险理赔申请存在疑点,他们便要行动。“起初都是假设对方是个骗子,再去证明是或者不是。”在吴文兵的经验中,最后被证明为欺诈的,大约占20%到30%。

调查员们推开那些提前准备好的眼泪和故事,走访、跟踪、伪装、调查,有人通过墓碑核实死者的死亡日期,有人在死者跳楼的宾馆里测量窗户可以推开的最大角度。他们试图拼出一个又一个陌生人的人生碎片:被杀死的8岁女孩不被父母期待,他们更希望生下一个男孩替代她;40多岁的再婚男子,从酒店6楼跳下去之前,已经很久不能睡一个好觉;一个春节后返校的高中生,离开火车站后就失去了踪影,他被发现溺亡在长江中,最关键的一片再也拼不出来,没有人知道,他是如何投进那片水域。

“这份工作的本质便是和贪婪斗争。”对于吴文兵而言,他与同行们面对的最大敌人不是那些意图欺诈的人们,而是他们自己。为了更好去调查,调查员需要充分了解每一种诈骗的方式,“我们要是去骗,那便是最精巧的陷阱”。

他很得意自己的一句话,给公司许多年轻人都说过:“你不要贪,想着把一杯红酒一口气全喝了,不知道下一顿还在哪里。你要慢慢喝,踏实一点,赚稳当的钱,细水长流才好。”

以下是几位保险理赔调查员的口述。

 

2018年10月,张英(化名)同丈夫张凡(化名)携女儿一同去普吉岛旅游,随后被发现死亡,张英家人认为是女儿的丈夫为了巨额保单杀了人。

吴文兵:12年理赔调查员 某调查公司老板

保险欺诈不是今天才有的,可以说,我们这个职业就是因此而生的。到我这里的案子,基本上都是有欺诈嫌疑的。我这两年不在一线做了,过去平均每天到我手里有一两单,一年不到一千。

我今年33岁了。2006年,我在老家县城的刑侦大队工作了一年,从四川去深圳做保险调查。刚到深圳的时候,关于保险的专业知识,什么都不懂,都靠自学,我的保险公估证、代理证、销售证,这些跟保险公司有关的,20多岁的时候都考下来了。这个工作是个体力活儿,我们公司现在30多个人,平均年龄26岁左右,只有三个女孩子。

我们的调查过程没有什么太传奇的。最核心的就是调查技巧、调查渠道和调查情报。

调查员得找长的普通的那种,不能太漂亮也不能太丑,得大众脸。穿衣服不要出众,一眼在人堆里挑不出来最好。在什么情况下要去跟踪调查? 比如说,有人说自己残疾来骗保,他说他的手或脚不能动,不能走路什么的。他原本没有达到某个伤残级别,但故意说自己没法走路,以达到可以理赔的级别。怎么办?跟踪,在他家或常去的地方蹲守,跟一段时间,录一段视频。下次跟他谈的时候问他:“这不走得好好的吗?”

我们还有角色扮演。我曾在网上买过医生的白大褂放在车里。这种什么时候用?比如,一个人癌症初诊的时间和地点不太确定,他又不跟你说实话,怎么办?现在人口流动太频繁,他今天在深圳,明天在广州,后天去了东莞,调查员跟着他跑就得累死。所以反其道而行,直接去他老家。

一般在农村,大家互相包庇,亮出调查员的身份很少有人说实话。所以我在电脑上做了两个社保局的调查表格,把白大褂一穿,夹个写字本,去村里被保险人家附近。告诉村民,最近社保局有个医疗补充,让我们下来调查。发几根中华烟跟村民套近乎,让他们登记最近村里有谁得癌症的,在哪里诊断的,什么时间诊断的。被保险人本人不在家,但他家有人在,一听说有这个好事儿,把信息一填,就知道被保险人在哪里做的诊断,直奔那里调取病历。根据保险公司和被保险人签订的合同,保险公司有权查看被保险人的体检信息、病历、就诊记录。

和人交流的技巧也很重要。有的调查员说去调查时挨揍了,那是不会说话。

我做过一个案子,这个男的50多岁,有三四个孩子,因为肝癌去世。这个案子的可疑之处就在,保险公司的观察期有90天,他过观察期一个月就出险了,一共两份保险,重疾险和寿险死亡的,大概要赔三五十万。这个男人是广东农村的,在深圳卖缝纫机,家里条件不太好,还花了8000多元买商业保险。

我们调查了一段时间,什么都查了一遍,深圳的医院、社康中心都调查了,社保、就诊记录没有问题,时间逻辑也都合理,但我就是感觉哪里不对。他的儿子20多岁,很精明,滴水不漏。我一咬牙,和同事开车去他老家,两三个小时。

被保险人的老婆一个人在家,去的时候我们没有提自己调查员的身份,就说是保险公司过来慰问的。不要上来就提最想问的问题,也别问“你老公怎么死的?”只闲聊,别说大道理。这个年纪的妇女喜欢什么?聊她的家庭,聊儿子聊女儿聊孙子,顺便恭维一下她,“你们家的收入看起来在村里还不错”。你要去掉人家的防备心。

聊了大概半个多小时,我话音一转:“把你老公的医院病历都拿出来,我们拿回去给你写申请报告,批下来就能拿钱了。”她就颠颠儿的去床下边翻,结果我们就看到,早在投保之前几天,被保险人在东莞就被怀疑有癌症了。之前没调查出来的原因是,他是去东莞看亲戚,期间发现自己便血,在当地医院检查,医生在病历上写了个“ca(cancer)?”等病理报告出来之后就确诊是肝癌晚期。

我们做的工作,都是跟利益打交道的,看着人怎么为了钱算计。有的时候,我做着调查,就等于镜头回放一遍,看着这些人怎么一步步掉下去,有时候又觉得能理解他们是怎么走到这一步的。

我参与调查过一个自杀骗保的案件。40多岁的男人,2008年左右,因为金融危机,工厂效益不好,收不到货款,还被人骗去赌博,负债几千万。一岁多的孩子生病了,医生说的诊断方案是要换小肠,手术费至少也几十万。可以说几座大山一起压下来了。

这种时候怎么办?换我也想不出什么好的办法。我有了小孩之后,更能理解那种对家庭的责任感。这个人基本也走投无路了,他也不可能去打工,一个月几千块钱那是杯水车薪。那时候,他认识了一个刚从牢里出来的朋友,给他出了个主意,伪装意外身亡骗保。

后来,这个男人的尸体在公园的角落里被发现了。手被绑在身后,口袋被人掏空翻了过来,头上套了一个家庭常用的塑料口袋,用宽胶带缠了很多圈,窒息死亡。警察起初以为是抢劫杀人,但在调查他最后的活动轨迹时,发现离现场两公里左右,有一个肯德基,他在那里跟人招手。警方根据另一个摄像头,找到了他招手的那个人。这个时候,我们也开始调查,因为保额挺大,他在很多家保险公司都投了保,加起来大概4300万,每家公司至少也有几百万。我们去警方那里汇报,警察觉得,骗保的嫌疑有点大。在此之前,我们已经去周边的医院做了一圈调查,询问这个人有没有得癌症或者其他疾病。

男人在肯德基打招呼的那个人最终招供了,他是辅助这个男人,制造意外骗保。辅助骗保的人也是个有故事的人,他50岁了,之前就有保险欺诈的案底,他曾躺在地上,叫朋友开车把手指压得粉碎,以此骗了一些钱,后来又因为另一桩保险欺诈坐了牢。这个人,这辈子,就靠这个活了。

也有调查失败的时候。你明明知道有可疑,但拿不出确实的证据。有一个词叫“无罪推定”,没有证据的情况下,只能理赔。

我自己开公估公司后,接手了一个调查。一对再婚夫妻,都30多岁,两个人通过微信摇一摇认识,一个月领了结婚证,女的给男的买了保险,保额200多万。

两个人结婚没多久,有一天,男的感冒发烧了,躺在床上。他老婆做了一锅炖菜,加了很多水,除了卧室门没关,其他地方的门窗都关得严严实实的,她出门打麻将去了。后来,锅里的水扑出来了,把火灭了,煤气泄漏,男的一氧化碳中毒过世。

当时大家都觉得可疑,警察去调查,也拿这个女的没有办法,我们也找不到什么证据。我跟那女的聊过一次,挺镇定,没有眼泪,绕着弯跟你谈钱。

我后来放弃了,一点头绪都没有。

我们这一行,最开始都是假设“对方是个骗子”,再通过调查证明“是或者不是”。做得久了,工作和生活的边界很容易模糊,这种心态也很容易被带进日常生活,可能相比其他人,我的戒备心会高一些,对不熟悉的人会多一些猜测或者揣度。

现在骗保的越来越多,相比早些年,手段越来越专业。现在骗车险的更多是年轻人,人身险和重疾险一般是中老年人更多一些。早些年,骗保还是口口相传的技巧,在互联网时代,就成规模,有组织了。为了调查,我也曾卧底那些圈子,研究过骗保的手段。做这行的要去骗保,那就不得了了,因为我们对里面的门道太清楚了。

同行里也有从反欺诈变成欺诈同伙的。在车险和人身险中比较常见,比如,调查人员和修理厂、二手车商合谋制造意外事故来骗保,每年都会发现几起这样的案例;也有调查人员伪造一个人的死亡证明、交通事故认定书、火化证明来骗保,后来这个人来买保险,保险公司发现对方在系统里“已经是个死人”,查出来之后,调查员被判了几年。

骗保成功但后来被揭穿的案例太多。一个母亲把自己的脑瘫孩子推进了池塘,拿到保险公司赔付后几个月就被同村人告发了;一个女人用自己表姐的身份证和社保卡去治疗宫颈癌,用表姐的名义申请了保险理赔,两个人长得很像,保险公司没核查出来,赔付了30多万。两个人用这笔钱开快餐店,把旁边的店子挤倒了,对方听说了这事儿,告发了她们。表妹后来被判了七八年。

我们这份工作,就是跟钱,跟利益打交道的。我们是跟贪婪斗争的,见过人贪起来有多丑,也知道不少故事的结局。所以,我一遍遍跟公司的年轻人说,赚应该赚的钱,走得稳当一点,踏实一点。

 

2018年10月,湖南“假死骗保案”,丈夫因高利贷选择假死骗保,妻子抱着儿子和女儿沉入距家7公里外的池塘溺亡。图片来源网络。

保哥:十年以上理赔调查员从业经历

我是2004年进入保险公司,两年后开始做理赔调查。保险欺诈主要有哪些手段呢?比如意外险,这个杠杆很高,可以花很少的钱获得很高的保障,就会有人制造或者编造保险事故。其次是定期寿险,“天津杀妻骗保”买的就是这一种,它属于寿险中最便宜的险种,杠杆也很高,有百倍。还有一种就是医疗险中的住院津贴险,有的人在不同保险公司投保,去小医院住十天院,大概能获得2000块的住院补助,这还只是在一家医院投保。

前两种新闻讲的比较多,第三种不太常提。举两个我遇到的案例。

一个在广州打工的人,40多岁,收入不太高。他申请住院津贴理赔已经是第二次,还是因为腰椎间盘突出,同样住了十几天院。我们接到后就觉得疑点蛮多,因为这不是一个严重到要住这么多天院的病症,在我们公司,这个人的保额不大,住了十几天申请理赔四五千,但后来在同行业排查,我们都有微信群,各自一对,发现这个人在五六家医院都投保了。

这种事情发生在城市二级医院比较多,三甲医院不接这种病人。相比三甲医院,这类医院的医生也还算好说话,不能说特别配合调查,但需要的书面证据都能拿到。这个案例中,医生说话模棱两可,他的表述是,这个病可以住院也可以不住院。而且没有检查单、CT之类的,病历上只有病人自述。

这种情况下,我们就得跟被保险人聊。开始,他很硬气,一副“不给我理赔我就要投诉你”,但我们不在乎这个,把事情闹大了对他自己不好,要跟他讲法律,讲保险欺诈的严重性,这是一种威吓的手段。他态度渐渐变软,最终承认了。

我们不再给他续保,也终止了他的合同。但鉴于认错态度不错,没有给他上黑名单,不会影响他之后的投保行为。但以后不允许他再来我们公司投保。

有一个态度很差的,后来我们给他上了黑名单。

这个人也是申请住院津贴理赔的,金额比较大,一天1000元,他自述因为摔跤所以腰痛。这个人也是打零工的,在其他公司都有投保,几百元不等。

他更严重的问题是挂床,就是不在医院住院,还保留着床位。我们从他的护理记录和体温单上发现了这一点,很多天都是空白。他的态度很差,一直辩称自己住院了,体温单和护理记录是医院漏写的。他也没有拍片检查,病历上都是病人自述。

我们最终给他上了黑名单,所有的保险公司都不会再接受他的投保申请。

我当初进入这个行业,一直觉得这个行业能够帮到人,这个过程中,我们也确实帮到人。但现实中,你会看见一些案件,把保险作为一种敛财的手段,甚至恶毒至极。

早年间,我接手过一例调查。发生在福建,一个8岁的女孩从高处坠落死亡,保额是20万。在接手案件的时候,觉得疑点在于,这个年纪的孩子从高处意外失足不太常见,而且,在几个月前,福建就发生过一起杀害孩子骗保的案例,很自然的就会联系在一起。

后来,我们的调查员去调查,这是家里第二个女孩,父母一直想生一个男孩,但是因为计划生育生不了,而且这家的大人经常打骂女孩,这些都证实了我们的怀疑。跟这个家庭最初接触时,他们一直强调是意外,后来有些害怕,就说“我不要这个钱了”,但这个时候不是要不要赔偿的事情,涉及到杀人骗保,我们把线索转交给警察。

警察调查发现,动手的是父亲,母亲是知情人,父亲在一个比较矮的山坡上,把孩子推了下去,内脏破裂,那个时候我在想,得多疼啊。但我们除了把案子转交给警方外,为这个孩子做不了更多的事情。案件的后续我也有关注,父亲后来被判了5年。

我有这样无助的时候,发现自己无能为力。但也有帮到人的时候,这种精神上的愉悦没办法用语言形容,是会让你为这个职业感到荣耀的时刻。

一个59岁的病人,肺功能严重受损,呼吸不能自主,这个时候他没钱已经住不起院,就在自家做了一个简陋的呼吸机。

那个呼吸机非常残旧,病人躺在床上,很瘦弱,勉强地活着。根据我们的条款,他必须在医院呼吸机连续96个小时,一次八天四夜才达到理赔标准。但调查员不是机器,我们都是有感情的,面对这样一个人,你很难不动恻隐之心。我们回去打了个报告,大概的意思是,尽管这个人达不到赔付的标准,但实际的情况已经很接近了,他没有钱在医院连续96个小时上呼吸机,我们最终做了正常的赔付。

干我们这行的,有时候觉得做的有点像警察的活,但跟警察太不一样了,我们没有那样的权力。很多时候会走弯路,也很难拿到我们需要的证据和资料。

一个负债数十万的人开车坠崖,警察只需要调查是自杀还是他杀,一旦排除他杀,警察就结案了。但我们的工作是,得分辩出他杀之外,是自杀还是意外死亡。有的时候,只要在他投保时,对他审查得严格一些,很大程度上就能减少后端的压力。这起案子是这样,天津杀妻骗保也是。

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