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保险理赔
保险理赔还要限定医院?
来源:未知 时间:2019-02-09 15:50浏览量:
保险理赔还要限定医院?

哪些是大众买保险最关心的问题,相信“理赔”绝对位列前三。而涉及理赔,一般又少不了和医院打交道,比如猫抓狗咬注射疫苗、发烧肺炎等等都要去医院,那么问题来了,所有的医院都符合理赔条件吗?

细心的客户会发现绝大多数保险产品在条款或保单上都会限定医院,这是为什么?今天小编就来和大家探讨下理赔医院限定的问题:

  1. 都是医院,有什么不同?
  2. 理赔为什么限定医院?
  3. 各险种理赔医院要求相同吗?

一、都是医院,有什么不同?

卫计委2018年9月底全国医疗卫生机构数据显示,截至2018年9月底,医院3.2万个,其中:公立医院12109个,民营医院20011个。公立、民营都是医院,到底有什么不同?

保险理赔还要限定医院?了解这三点就够了

 

医院按照经济类型分公立医院、民营医院;按医院等级分一级、二级、三级、未定级医院,一、二级医院分别分为甲、乙、丙三等,三级医院分为特、甲、乙、丙四等。

公立医院是指政府举办的纳入财政预算管理的医院,也就是国营医院、国家出钱办的医院。是解决基本医疗、缓解人民群众看病就医困难的医疗服务体系主体,收费有严格的规定。

民营医院是指非政府公办的,具有私人性质的医院,也称为私立医院。民营医院大部分是由社会出资以营利性机构为主导所办立的卫生机构;也有少数为非营利机构,享受政府补助。可根据病人需求和医疗市场的变化,随时调整服务项目和服务价格,费用会相对很高。

一级医院是直接向一定人口的社区提供预防,医疗、保健、康复服务的基层医院、卫生院。

二级医院是向多个社区提供综合医疗卫生服务和承担一定教学、科研任务的地区性医院。

三级医院是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教育、科研任务的区域性以上的医院。

其中要注意的是,民营医院可以与公立医院平等的参与等级评定。也就是说单从二甲、三甲这些级别看不出是公立还是民营医院。分享一个鉴别医院的小窍门,看医院的名称,比如人民医院、某大学的附属医院,一般为公立医院;而如博爱医院、博大医院、仁爱医院等大都为民营医院,而且大多数是专科医院。如果拿不准,问医院的工作人员是最直接的方式。

二、理赔为什么限定医院?

以泰康在线住院宝2018必备版这个产品为例,投保须知中明确说明医院要求,二级及二级以上公立医院或者保险公司认可的医院,但北京平谷区所有医院除外。

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(泰康在线住院宝2018必备版投保须知)

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(泰康在线住院宝2018必备版条款医院定义)

平谷区除外又是什么情况?主要是当地存在骗保的现象,保险公司发现当地有几家医院不诚信,比如说帮助患者修改病历,10月8日投保,而医院的情况显示客户发生意外可能是10月9日、10月10日等,但客户实际的出险时间可能是10月4日。

保险公司理赔限定医院主要是出自三方面考虑:一是部分私立/民营医院存在乱收费,高收费牟取暴利的现象,无形中增加了保险公司给付保险金的风险,不利于保险公司的正常运行;二是保险公司约定的医疗机构一般都是一些大型机构,相对来说比较正规,医疗水平有保证,对病人来说也是一份保障;三是防止被保险人恶意骗保,因为一些医疗机构与患者合谋故意扩大不必要的医疗费用支出骗取保险金的情况时有发生。

三、各险种理赔医院要求相同吗?

当然不尽相同,各有千秋,我们就各险种是怎样约定的一一来看:

1、意外险

通常涉及到医院的有意外身故/伤残、意外医疗责任。以太平周全保为例,意外身故需是二级及以上医院或保险公司认可的医疗机构出具的死亡证明;意外残疾是由司法鉴定机构出具;意外医疗则需是二级及以上公立医院,而且北京平谷区及保单列明的除外不保医院除外。

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(太平周全保意外身故/伤残)

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(太平周全保意外医疗医院约定)

2、医疗险

医疗险最主要的就是解决看病问题,看病离不开医院,以平安e生保2017版为例,医院要求为二级以上(含二级)公立医院的普通部;而安心1号·百万医疗(药神版)则除了以上的医院要求,还多了对于外购药的约定,被保险人在等待期后因罹患癌症后需进行靶向治疗时,如医院内没有相关必须药物,被保险人可按照医嘱在正规有相关资质的药房购买靶向药物。

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(平安e生保2017版医院约定)

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(安心1号·百万医疗(药神版)院外靶向药约定)

3、重疾险

以百年康惠保旗舰版为例,与意外医疗、医疗险医院要求差别不大,都是二级及二级以上的公立医院。如果投保含身故责任的重疾险,死亡证明与意外险的类似。

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(百年康惠保旗舰版医院约定)

4、寿险

寿险作为形态最简单的产品,责任大都为身故,部分包含全残。寿险身故和全残鉴定的约定也与意外险类似。

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(华贵大麦定期寿险医院约定)

一般在保单或者条款中都有对医疗机构的约定,大都要求是二级及以上公立医院,私立医院虽然也有评定等级,但不符合,各个产品约定不同,投保或理赔时需留意,如果一时没看到,可以通过客服电话来了解情况,避免因为医院不符合规定而得不到理赔。

遇到特殊情况,比如发生外伤,危急生命等,无法去符合条件的医院时,一定要让医院方出具相关证明,可先就近抢救,与保险公司联系报备后,等急救情况稳定,再及时转入前述指定或认可的医疗机构治疗。

写在最后

目前不少理赔纠纷都是由于不到保单约定的医院去治疗而引起的,通过今天的分享,以后可要注意医院的问题啦~


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