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保险理赔
公众责任险理赔案件思路解析
来源:网络整理 时间:2020-02-14 17:15浏览量:

  法院审理认为:“滑雪作为一项体育活动本身具有一定的危险性,张某作为一名具有完全民事行为能力的成年人,应当认识到滑雪具有一定危险性,且能够预见到滑雪过程中可能受伤并造成经济损失的风险。故判定原告张某应承担自身损失的70%。

  □李刚

  在地铁、超市、商场、景区等人群密集场所经常出现人员意外受伤的情况,随着当今人群维权意识的提高,由此引发的伤者与经营者的争端也屡见报端。公众责任保险作为经营者防范风险、尤其是重大事故风险的有效手段,具有广阔的市场空间。然而,司法实践中对于此类事故往往倾向于由保险公司承担事故的全部损失或大部分损失,对于该险种的经营造成不利影响。造成这种局面的因素,既有社会及司法对受伤个体处于弱势地位的考虑,也有保险理赔人员对于相关法条、法理不熟悉,案件处理、答辩、举证未能抓住关键问题的因素。故此,本文从一例典型的公众责任险判决案例入手,明确该险种理赔处理的相关问题。

  案件事实

  某市滑雪场在保险公司投保有公众责任险,2018年冬季游客张某及其朋友到该滑雪场游玩,进入滑雪区域后,由于地面光滑张某不慎摔倒。事故造成张某膝关节韧带损伤,胫骨平台骨挫伤,后经医院治疗康复,花费治疗费用4万元。张某治疗完成后,就其自身伤情及误工时间进行了专项鉴定,鉴定结果为误工时间为8个月,伤情十级伤残。张某就其医药费、护理费、治疗住宿费、误工费、残疾赔付金额等向滑雪场进行索赔。

  张某主张:其到滑雪场游玩,进入滑雪区域后人员较多,混乱,现场也未见引导人员、引导标识、安全提示、警示牌等。正是因为如此,张某由于不熟悉滑雪环境、也不知该采取何种措施保护自己,故而摔倒受伤;滑雪场方作为管理方未尽到安全保障义务,故应承担赔偿责任。

  滑雪场主张:其承认张某在滑雪场受伤的事实,但滑雪场具有管理雪场经验,设置有安全提示、导向牌;现场也有引导及服务人员,与张某陈述不符;滑雪场在本次事故中并无不当,但基于人道主义愿承担部分责任。

  因双方协商不成,张某诉讼至当地法院。经法院审理,对于张某索赔的医药费、护理费、鉴定费、误工费、伤残金等项目中的合理部分进行了认定。法院审理认为:“滑雪作为一项体育活动本身具有一定的危险性,张某作为一名具有完全民事行为能力的成年人,应当认识到滑雪具有一定危险性,且能够预见到滑雪过程中可能受伤并造成经济损失的风险。故判定原告张某应承担自身损失的70%。被告滑雪场与张某形成服务合同关系,其作为管理者、经营者应当就其已尽到相应的安全保障义务进行举证; 滑雪场方未能提供相应证据证明其已尽到相应的安全保障义务,应承担原告损失的30%。”张某不服判决结果进行上诉,二审维持原判。

  值得一提的是,由于滑雪场管理人员交接等因素,该案件在二审完毕后,滑雪场才向保险公司报案,故在审判时并未知晓保险公司的存在。

  案件分析

  一、在本案中被保险人迟报案,保险公司是否应该进行理赔

  我国《保险法》第六十五条规定:“保险人对责任保险的被保险人给第三者造成的损害,… 责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。”

  同时,保险公司签发的公众责任保单上使用的保险条款:

  “第三条 保险期间内,……,依照中华人民共和国法律(不包括港澳台地区法律)应由被保险人承担的经济赔偿责任,保险人按照本保险合同的约定负责赔偿。”

  “第二十二条 知道保险事故发生后,被保险人应该:……及时通知本保险人,并书面说明事故发生的原因、经过和损失情况;故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,保险人对无法确定的部分,不承担赔偿责任 ”

  从本案的情况看,判决的结果是被保险人滑雪场依法应承担的责任,而对于条款二十二条所述内容,因相关事实及损失据经法院确认,故保险公司以此拒赔的理由是难以成立的。故此,保险公司应当按照法院判决进行正常理赔,同时建议以书面形式告知被保险人迟报案对于保险理赔的影响,提示其避免类似情况的发生。

  二、该案件对于理赔处理经营场所公众责任险的启示

  从法律关系上来看,保险公司与被保险人(事故侵权方)之间的法律关系是合同关系,保险公司是依照签订的保单(保险合同)和相应的保险条款履行自己的合同责任。保险公司并非发生事故的责任主体或相关人,侵权方承担的责任不能等于保险公司承担的责任,事故赔偿处理的矛盾的焦点不应集中在保险公司赔偿上。

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