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市医保局关于征求修改意见的公告
来源:网络整理 时间:2019-06-12 18:47浏览量:

关于征求修改意见的公告

 

现将《铜陵市统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案(试行)》(征求意见稿)公开征求修改意见,请将意见于2019年6月14日前反馈到市医保局。

反馈电话:2618007

反馈邮箱:2416023961@qq.com

 

 

 

2019年6月11日

铜陵市统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案(试行)

(征求意见稿)

 

为贯彻落实《安徽省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》(皖政2016113号)和《安徽省统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案》(皖政办201914号),统一我市城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇,制定本实施方案。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,全面贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中全会精神,深入贯彻落实习近平总书记视察安徽重要讲话精神,坚持兜底线、织密网、建机制,整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度,完善统一的城乡居民基本医疗保险和大病保险制度,推动实现保障更加公平、管理更加规范、医疗资源利用更加高效。

二、基本原则

(一)以收定支,收支平衡。坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则,因地制宜,适度保障,合理确定待遇标准。

(二)有序衔接,平稳过渡。统筹衔接基本医保、大病保险、医疗救助等制度,妥善处理既有保障政策,实现平稳过渡。

(三)保障基本,提升质量。坚持以保基本为主,完善门诊、住院、大病保险保障政策,持续提升城乡居民医疗保障质量。

三、保障待遇

凡我市城乡居民基本医疗保险参保人员在定点医疗机构(急诊急救除外)发生的政策范围内医药费用,按以下规定执行:

(一)门诊

1.普通门诊。在参保县(区)域内一级及以下医疗机构发生的普通门诊医药费用报销比例为55%,不设起付线,年度最高报销限额为50元。枞阳县普通门诊报销向县域内二级医疗机构延伸。

2.常见慢性病门诊。常见慢性病种不设起付线,按病种设定药品、诊疗项目报销范围和限额。在医疗机构发生的常见慢性病门诊医药费用在限额内报销比例为60%。

3.特殊慢性病门诊。特殊慢性病门诊医药费用按当次就诊医疗机构普通住院政策报销,年度内按就诊最高类别医疗机构计算1次起付线。罕见病门诊费用报销制度按《关于我市罕见病患者医疗费用的处理办法》执行。

(二)普通住院

1.起付线与报销比例

一级及以下医疗机构、社区卫生服务中心起付线200元,报销比例85%,乡镇卫生院报销比例90%;

二级医疗机构起付线500元,报销比例75%,市域内县级医疗机构报销比例80%;

三级(市属)医疗机构起付线700元,报销比例70%;

对于上年度次均费用达到上一级别医疗机构80%以上的,可执行上一级别医疗机构报销政策。

到市域外(不含省外)医疗机构住院治疗的,上述类别医疗机构起付线增加1倍,报销比例降低5个百分点;三级(省属)医疗机构起付线2000元,报销比例60%。

到省外医疗机构住院治疗的,起付线按当次住院总费用20%计算(不足2000元的按2000元计算,最高不超过1万元),报销比例60%。

2.封顶线与保底报销

(1)一个保险年度内,基本医疗保险基金报销额度实行累计封顶(含分娩住院、意外伤害住院、慢性病门诊及按病种付费等),封顶线25万元。

(2)对普通住院发生的符合规定的医药费用实行保底报销,报销比例省内医疗机构45%,省外医疗机构40%。

3.特别规定

(1)除急诊急救或属参保人员务工(经商)地、长期居住地外,未办理转诊手续在市域外就医的,报销比例(含保底比例)再降低10个百分点。

(2)参保人员到经认定的毗邻市外医疗机构住院,可参照市内同类别医疗机构报销政策执行。

(3)医保按病种付费等政策另行规定。

(三)分娩住院

参保人员正常分娩住院定额补助800元,剖宫产定额补助1200元。有并发症或合并症住院的按普通住院政策执行,但不再享受定额补助。

(四)意外伤害住院

明确有他方责任的意外伤害住院医药费用由责任方承担;明确无他方责任的意外伤害住院医药费用按普通住院待遇报销。

(五)大病保险

一个保险年度内,参保人员负担的合规医药费用累计超过大病保险起付线的部分,大病保险基金分费用段按比例报销。

1.起付线。一个保险年度计1次起付线,我市大病保险起付线为2万元。

2.报销比例。大病保险起付线以上10万元以内段,报销比例60%;10-20万元段,报销比例70%;20万元以上段,报销比例80%。

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